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    会员卡申请表

    为方便您及时获得您的会员权益,在申请时请务必如实填写您的个人资料,如您的地址或电话等联系方式有所变更,请致电会员中心“0536-3080088”,以便我们及时为您更新信息。我们向您郑重承诺,您的个人信息将严格保密,不会被用作筑梦广场以外任何商业用途。

    会员卡号:                               

    申请人基本资料

    姓名:            生日:            日      性别:男 □  女□

    身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

    学校名称:                           学生证号:                          

    邮寄地址:                                                               

    手机:                       微信/微博:                                  

    电子邮箱:                                                               

    如愿意通过以下哪种方式接受会员特权活动信息(可多项选择)

    免费短信      电话     电子邮箱  

      QQ/MSN     微信      微博

    以上为工作人员填写                         宾客签名:          

     

    服务代表:         

     

     

    日期: